Questionario conoscitivo

Questionario

1 Dati anagrafici

Nome di battesimo

Cognome

E-mail

2 Motivo della visita

2.1 Quale è il motivo principale che l'ha portata qui oggi?

2.2 Da quanto tempo presenta questo/questi disturbi?

2.2 Ha già consultato altri professionisti per questo problema? Se si, con quali risultati?

2,3 Cosa si aspetta da questo percorso naturopatico?

3 Storia clinica e Patologie - Condizioni Attuali

Qualche descrizione su questa sezione

3.1 Soffre attualmente di patologie diagnosticate? (Es.: diabete, ipertensione, tiroiditi, allergie etc)

3.2 Area di testoHa subito interventi chirurgici o ricoveri ospedalieri? Quando e per quale motivo?

3.3 Assume farmaci, integratori o altri prodotti regolarmente? Quali e da quanto tempo?

Anamnesi Familiare: Ci sono patologie ricorrenti in famiglia? (es: malattie cardiovascolari, Tumori, Diabete, Malattie autoimmuni etc)

4 Alimentazione e Idratazione

4.1 Come descriverebbe la Sua alimentaziona abituale? (Quantità, qualità, orari dei pasti)

4.2 Segue o ha seguito regimi alimentari particolari? (vegano, vegetariano, senza glutine, chetogenico ...)

4.3 , Ha intolleranze, allergie alimentari o cibi che evita per scelta?

4.4 Quanta acqua beve al giorno? Consuma caffè, tè, alcolici o bevande zuccherate?

4.5 Come sono le sue funzioni digestive? (gonfiore, reflusso, stitichezza, diarrea, irregolarità)

5 Sonno e Riposo

5.1 Quante ore dorme mediamente a notte? Il sonno è continuo o frammentato?

5.2 Ha difficoltà ad addormentarsi o a svegliarsi? Si sveglia riposato/a?

5.3 Ha russamento, apnee notturne o sogni vividi / incubi ricorrenti?

6 Stress, Emozioni e Sfera Psicologica

6.1 Come valuterebbe il Suo livello di stress attuale su una scala da 1 a 10?

6.2 Quali sono le principali fonti di stree nella Sua vita? (Lavoro, famiglia, economica, relazionale)

6.3 Come gestisce di solito lo stress e le emozioni difficili?

6.4 Ha mai vissuto periodi di Ansia, Umore basso o Difficoltà emotive significative?

7 Attività fisica e stile di vita

7.1 Pratica attività fisica? Quale tipo, con quale frequenza e intensità?

7.2 Trascorre molto tempo in posizione seduta o svolge un lavoro fisicamente impegnativo?

7.3 Fuma o ha fumato? Fa uso di sostanze?

7.4 Quanto tempo trascorre all'aperto e in contatto con la Natura?

8 Sfera ormonale e riproduttiva

8.1 (Per le donne) Il ciclo mestruale è regolare? Ha dolori, o irregolarità?

8,2 (Per le donne) Ha vissuto gravidanze, Aborti spontanei o difficoltà nel concepimento?

8.3 (Per le donne) E' in menopausa o peri-menopausa? Presenta sintomi specifici?

8.4 (Per gli uomini) Ha notato cambiamenti ormonali, calo del desiderio, affaticamento cronico o altri sintomi^

9 Energia e Vitalità

9.1 Come descriverebbe il Suo livello di energia durante la giornata?

9.2 Ci sono momenti della giornata in cui si sente particolarmente stanco/a o energico/a?

9.3 Ha sensazione di pesantezza, spossatezza o difficoltà di concentrazione?

10 Ambiente di Vita e Fattori Ambientali

10.1 In che tipo di Ambiente vive o lavora? (Urbano/ Rurale, Ufficio/ Esterno, Esposizione a Sostanze)

10.2 Ha animali domestici? E' esposto a muffe, polveri o altri allergeni ambientali?

10.3 Fa uso frequente di dispositivi elettronici? Quanto tempo trascorre davanti agli schermi?

11 Obiettivi e Motivazione

11.1 Quale è il Suo obiettivo principale per i prossimi 3-6 mesi?

11.2 Quanto è pronto/a a modificare alcune abitudini di vita per migliorare il Suo benessere?

11.3 C'è qualcosa che non ha ancora detto e che ritiene importante per comprendere la Sua situazione?